Ministro da Saúde por duas vezes — governos Fernando Collor e Fernando Henrique Cardoso —, hoje, Adib Jatene atua apenas na profissão em que se formou: medicina, com especialização em cirurgia cardíaca. No entanto, não deixa de dar consultoria a quem solicitar ou quando considera que pode contribuir. À frente da direção-geral do Hospital do Coração (HCor) de São Paulo, o médico alerta: para melhorarmos a qualidade da saúde pública brasileira é preciso, pelo menos, dobrar os recursos destinados à área. Destaca como positivos os avanços da estratégia que ajudou a criar, a Saúde da Família, e alerta: “Precisamos, ao invés de só criticar e reivindicar, ajudar a resolver”.
Conjuntura Econômica — O senhor já esteve à frente do Ministério da Saúde em dois governos, que avaliação faz do nosso sistema público de saúde?
Adib Jatene — O problema do setor público é que, até 1990, já depois da Constituinte, quem sustentava a maior parte dos recursos era a Previdência Social. Tanto que o Inamps (Instituto Nacional do Seguro Social) era voltado à assistência médica da Previdência. Em 1990 o Instituto passou para o Ministério da Saúde e a Previdência começou a reduzir a sua participação e, em 1993, saiu totalmente do financiamento da saúde. Houve um baque financeiro muito grande. O governo buscou criar fontes especiais que compusessem o orçamento da saúde, com a participação, maior ou menor, de estados e municípios. O problema é que a área federal arcava com cerca de 60% das despesas e estados e municípios com 40%. Em 1996 (época em que foi ministro da saúde do governo FHC), criamos a CPMF (Contribuição Provisória sobre Movimentação Financeira), um recurso pensado na seguinte ótica: nas disposições transitórias da Constituinte, ficou estabelecido que a saúde teria 30% do orçamento da Seguridade Social. Em 1995, tínhamos 22% e pleiteei a CPMF para que chegássemos a 30%. Infelizmente, quando a CPMF começou a ser arrecadada, a área econômica do governo retirou das fontes que o Ministério da Saúde tinha o volume de recursos equivalente ao que entrou pela CPMF e com isso se esterilizou completamente o tributo e o financiamento continuou muito inferior ao que se pretendia, porque aquele artigo da disposição transitória nunca foi corrigido.
Não é de hoje que os debates em torno do financiamento da saúde suscitam polêmica. A mais recente foi a sanção da Emenda 29, que não definiu os percentuais da União a serem empregados em saúde. Quais mudanças teremos?
O que a Emenda 29 fez foi transferir para os estados e municípios grande parte da responsabilidade para sustentar o sistema. Em 2000, quando ela foi editada, o gasto com saúde era de 2,9% do PIB. Em 2008, o gasto era de 3,6% do PIB. Aumentou, só que olhando os vários contribuintes, a área federal reduziu a sua participação e as áreas estadual e municipal, aumentaram. De maneira que hoje, a área federal, que em 2000 contribuía com 60%, está com pouco mais de 40%, e estados e municípios, que contribuíam com 40%, estão com quase 60%.
De que forma isso vai influenciar o sistema que temos?
Estamos precisando de uma ampla decisão sobre isso porque o governo federal arrecada ao redor de 60% dos tributos nacionais e os estados e municípios ficam com 40%. A contribuição do governo federal para o sistema diminuiu e a de estados e municípios aumentou, coisa que tem sido feita em outras áreas também. Isso cria a dificuldade para o sistema. Todos os hospitais que vivem exclusivamente de atender clientela SUS estão praticamente falidos, com grandes dívidas. Enquanto a rede privada, que não atende SUS, só atende aquele estrato do privado e dos convênios, assumiu a liderança. No Rio de Janeiro, em São Paulo, enfim, os grandes hospitais hoje são aqueles que não atendem clientela SUS.
Quais seriam as alternativas de arrecadação?
No Orçamento do ano passado, do gasto total — de quase R$ 2 trilhões—, 53% estão relacionados com a dívida pública. É para refinanciamento, para pagamento de juros, para despesas financeiras. Sobra para o governo 47%. Desses 47% ele tira uma porcentagem muito importante para os Fundos de Participação de Estados (FPE) e Municípios (FPM), que não dá pra mexer, e que é da ordem de R$ 160 bilhões. Tira, para pessoal e encargos, ao redor de R$ 170 bilhões. Para Previdência e Assistência Social em torno de R$ 350 bilhões. Então, sobram, para os 38 ministérios, quase R$ 200 bilhões. É desse valor que o Ministério da Saúde tem 30%. De maneira que é muito difícil mobilizar recursos dentro do Orçamento para cobrir as necessidades que tem.
Temos mais necessidades que recursos capazes de supri-las?
Sim, porque o país sofreu uma evolução muito rápida. Vou dar um exemplo: em 1890, quando se construiu em Paris a Torre Eiffel, a França tinha 33 milhões de habitantes. Hoje, tem 63 milhões de habitantes. Ela nem dobrou a população. Naquela época, a cidade de São Paulo tinha 45 mil habitantes. Hoje, tem 11 milhões. Nosso desenvolvimento foi feito num prazo relativamente curto. De maneira que era impossível cobrir todas as necessidades com a poupança interna. Por isso que estamos devendo em qualquer área, seja transporte, saneamento, segurança. Não conseguimos mobilizar o volume de recursos necessários e recorremos a empréstimos. Os países do Primeiro Mundo tinham colônias na África, na Ásia, na América Latina e drenavam a riqueza do mundo. Então puderam fazer o seu desenvolvimento. Nós precisamos de empréstimos e os juros desses empréstimos estão nos comendo 53% do Orçamento.
O fato é que as pessoas se mostram descontentes. Há perspectivas de melhora diante desse cenário?
É preciso um pouco de critério quando criticamos dizendo que “o governo não põe”. Não é que não põe, o governo não tem dinheiro para colocar. Aos poucos a coisa vai melhorando. A arrecadação vai se instrumentando, a sonegação vai diminuindo. E nós poderemos, em médio prazo, conseguir os recursos. Enquanto isso tem de haver um esforço coletivo no sentido de poder oferecer a estrutura que o país necessita. Agora, não podemos querer oferecer para toda a população toda tecnologia incorporada. Isso é impossível, ninguém consegue.
Dentro da estrutura que temos que setores merecem mais atenção?
Fala-se muito em prevenção, mas o Brasil na área de prevenção está na frente de muitos países, inclusive os mais avançados. Somos o país que mais vacina no mundo e eliminamos todas as doenças preveníveis por vacinação. Criamos um programa para tratamento de AIDS, que é modelo para o mundo, considerado assim pela Organização Mundial da Saúde (OMS). Criamos o programa Saúde da Família, em que cada núcleo de cem a 200 famílias, dependendo da concentração, tem um dos seus moradores diferenciados como agente comunitário de saúde. Ele cadastra a população naquele pequeno pedaço, verifica as doenças preexistentes, a caderneta de vacinação das crianças, se as grávidas estão fazendo pré-natal, ou seja, é um modelo de prevenção como não tem no mundo inteiro. Temos hoje mais ou menos 30 mil equipes de Saúde da Família. Precisaríamos ter quase o dobro, mas não temos recursos para implantar todo o necessário. Mas estamos progredindo. Em todas as áreas em que ele está funcionando, a situação da saúde melhorou.
Se avançamos, por que ainda existem tantas reclamações?
O problema é que as pessoas recorrem muito à assistência médica, e aí é evidente que você não consegue mobilizar o volume de recursos necessários. O sujeito leva seis meses para fazer um exame, outro fica na fila não sei quanto tempo, e é isso que chama atenção. A correção disso é muito complicada porque nós estamos em um momento em que a tecnologia incorporada na área de saúde é muito forte, e os equipamentos muito caros. De maneira que é muito difícil conseguir mobilizar todo o volume de equipamentos necessários para atender a toda a população. A proposta é correta. A intenção é perfeita, as áreas que estão com programa de Saúde da Família estão muito satisfeitas, entretanto há uma parcela que ainda não é atendida e essa parcela faz muito barulho.
O senhor acredita que além da falta de recursos há também má gestão daqueles de que a saúde dispõe?
Essa história de dizer que se gasta mal e que o problema é gestão e não recursos é uma análise apressada de quem não conhece o sistema. O sistema que mais desperdiça recursos por exames desnecessários, por exemplo, é o privado, não o público. Praticamente todos os recursos do setor público são para o atendimento, não para investimentos ou grandes negociatas como existem em outras áreas. Os administradores do setor público, como trabalham com muita limitação de recursos, aprimoraram-se e são muito bons. Aqui em São Paulo os dois maiores hospitais foram buscar no setor público os seus administradores, então essa história de que o setor público gasta muito, e mal, é uma conversa de quem não está disposto a colocar mais recursos na área.
Podemos dizer que as diferentes realidades sociais e econômicas do país são entraves aos avanços na área da saúde? Como resolver isso e, de fato, atender populações menos favorecidas?
Quando você não tem recursos suficientes, você apaga incêndios, como se diz na gíria. Em uma cidade como São Paulo a estratificação é muito clara. As áreas mais antigas e mais ricas da cidade, onde vivem dois milhões de pessoas, têm uma média de 13 leitos por mil habitantes. Nos 71 outros distritos, de desenvolvimento mais recente, são 0,6 leito por mil habitantes. Existem ainda quatro milhões de pessoas que não contam com nenhum leito, nem público nem privado, nas áreas em que moram. Se fossem planejados dois leitos por mil habitantes — o mínimo aceitável — seria preciso criar em São Paulo entre dez e 12 mil novos leitos, pelo menos. Se fossem planejados hospitais de 200 leitos, precisariam ser construídos na zona periférica entre 50 e 60 hospitais. Nos últimos dez anos foram construídos dois hospitais. Por que não fizeram mais? Porque não tem dinheiro.
As parcerias público-privadas poderiam ser uma alternativa a esse impasse?
As PPPs são uma solução. O programa de Saúde da Família é, em grande parte, administrado com muitos bons resultados por entidades filantrópicas sem fins lucrativos. O problema é que o ente privado aceita administrar, mas não quer colocar o dinheiro. E a parceria implicaria isso. Vamos dizer que consigamos construir um hospital doado. Depois é preciso pôr a estrutura para funcionar e, para isso se gasta, por ano, o dobro do que foi investido para construir e equipar. Esse é o problema da saúde: o gasto é permanente e crescente.
Se por um lado faltam hospitais e leitos, por outro também existe escassez de médicos em determinadas regiões. Como formar e levar mais profissionais ao interior do país?
Cerca de 60% dos médicos estão nas capitais, que têm pouco mais de 20% da população. Se olharmos as estatísticas, o número de médicos é suficiente. Mas, mesmo assim, eles estão concentrados onde temos hospitais. No caso de cidades do interior e do Norte, o que vemos é que aquelas com bom desenvolvimento econômico não têm falta de médicos. Nas cidades bem desenvolvidas o problema está nas áreas periféricas, onde mora a população mais pobre. Há muita dificuldade em contratar pessoas para trabalhar nessas áreas. Tínhamos, até 1996, 82 faculdades de Medicina. Hoje são 185, mas 70% desse crescimento é de escolas privadas, cujas mensalidades não são acessíveis a grande parte das pessoas. Os que se formam nessas escolas gastam até R$ 6 mil por mês e não se dispõem a ir trabalhar nas periferias das grandes cidades. Por isso, discutimos formas de levar o médico até a periferia da grande cidade. O problema é muito complexo. Temos consciência de que o número de médicos no país é pequeno. Precisamos de mais médicos, mas não de qualquer médico. As escolas têm de ter qualidade para formar um profissional que tenha condições de atender a população com segurança.
Mas para isso serão necessários mais investimentos. Quais alternativas teríamos?
Tudo implica investimento. Esse é o grande problema. Mas não há justificativa. Aqui em São Paulo há bairros que têm até certa ostentação. E isso acontece em todas as capitais. Não é possível que cidades que conseguem ostentar essa pujança não mobilizem recursos para atender a população mais pobre.
O que falta?
Falta consciência. Para se ter uma ideia, quando fizemos a CPMF foi proibido cruzar informações com o Imposto de Renda. O Everardo Maciel, que era o secretário da Receita, resolveu fazer um cruzamento e descobriu que dos cem maiores contribuintes da CPMF, 62 nunca tinham pagado Imposto de Renda. O governo está indo atrás disso, mas tudo é muito lento. O problema é que aqui no Brasil, nós nos especializamos em criticar e reivindicar. Nós precisamos de menos gente que critique e reivindique e mais gente que ajude a encontrar soluções. Se cada um fizer um exame de consciência aprofundado vai verificar que podia fazer alguma coisa que não está fazendo.
O mercado de planos de saúde tem crescido e se sobrepondo a uma oferta que também é pública. De certa forma, isso reflete insegurança da população quanto a esse serviço? É um sinal negativo?
Os planos de saúde têm um volume de recursos que minimamente permite fazer um atendimento aceitável. Tanto que os hospitais que só lidam com os planos de saúde estão em situação financeira equilibrada. Agora, aqui há uma série de distorções. Por exemplo, muitos planos estão verticalizando, ou seja, o plano adquire hospitais e removimenta essas instituições, transformando os médicos e os demais profissionais liberais que atuam ali em empregados. Isso dificulta para os demais hospitais. Essa situação está se desenhando.
De que forma a assistência privada poderia crescer de forma saudável no país, apoiando o sistema público?
Quando estava no ministério, pretendi que quando o sistema público atendesse um cliente que tivesse plano de saúde, o plano pagasse o valor integral que é pago aos hospitais privados. O acordo feito estipulou que eles pagassem o que o SUS pagaria, o que é muito inferior. Mas mesmo isso eles não estão pagando. Isso precisa ser corrigido.
Se tivéssemos de ter modelo ideal a ser seguido em relação a outro país, qual seria?
Os modelos que exitem no mundo, como o de Cuba, da Inglaterra, do Canadá, não têm nada a ver conosco. Cuba paga para o médico US$ 40 dólares por mês e aonde o médico for, a familia tem de ir. Na Inglaterra o médico geral tem um determinado número de clientes e pode pedir, por exemplo, a um doente com deficiência cardíaca, um eletrocardiograma e uma radiografia, mais nada. Se ele precisar de mais exames tem de mandar o paciente a um especialista, que só existe em hospitais. O especialista pode pedir, além desses exames, um ecocardiograma. Se o doente precisar de cateterismo pode ter de ficar em uma fila e a espera levar dez meses. Se precisar de uma cirurgia cardíaca após o cateterismo ele entra em outra fila. Já no Canadá o sistema é diferente. Lá estão disponíveis para o sistema de saúde US$ 3.500 per capita/ano. Desses recursos, 76% vão para o setor público. Nós não chegamos a US$ 800 per capita/ano. Cada país é uma realidade.
O Saúde da Família pode ser uma preparação para atender às demandas de saúde de uma população que envelhece?
Com certeza. Para completar o programa o que nos falta? Temos que ter à disposição a cada determinado número de equipes, na área em que estão atuando, um grupo de especialistas que não precisariam trabalhar em tempo integral, nem todo dia, mas precisariam estar disponíveis para aquela população. E também precisamos de mais leitos. Hoje, se a equipe de Saúde da Família identifica uma pessoa que precisa de uma cirurgia de amígdala, não há onde fazer.
Olhando a saúde como um todo, quanto seria necessário para que tivéssemos melhorias efetivas?
Precisa dobrar os recursos da área pública. Quando pegamos países que têm o sistema público de saúde parecido com o nosso, como Alemanha, Espanha, Itália, Inglaterra, França, Canadá e Austrália, vemos que dos recursos que eles dispõem para a saúde, de 65% a 85% são para o setor público e de 35% a 15% para o privado. Aqui nós temos um volume de recursos absolutamente insuficiente. Para equilibrar seria preciso dobrar os recursos, aí ficaríamos com 63% para o público e 37% para o privado. Mas, como dobrar os recursos? Essa que é a grande discussão. É preciso combater a sonegação, melhorar o mecanismo arrecadador, são mil coisas e demandas enormes em diversas áreas, por isso é preciso muito equilíbrio na distribuição dos recursos financeiros.
A visão que o senhor tinha do sistema de saúde como médico mudou após ter sido ministro?
Não, não mudou pelo seguinte: sempre fiz uma diferenciação entre aqueles que lidam com a área econômica e os que atuam na área de saúde. Os que lidam no campo econômico estão sempre muito próximos da riqueza e têm muita dificuldade de entender os problemas da pobreza. O pessoal da área de saúde, desde a escola, está acostumado a lidar com a pobreza e sempre se revoltou com as dificuldades que enfrentam. Eles têm muito mais consciência das deficiências e dos problemas do que o pessoal da área econômica. Essa é uma grande dificuldade. Em vários setores, quando terminou a obra, cessou a despesa. Quando uma hidrelétrica é construída, por exemplo, terminada a obra, começa a receita. Na área da saúde, quando a obra termina, a despesa começa, e aí você gasta duas vezes o que gastou para construir e equipar. E essa despesa é pemanente.
O senhor voltaria à política?
Não porque já participei muito e continuo participando. Agora, por exemplo, estou presidindo uma comissão de especialistas em ensino médico e analisando os problemas das faculdades de Medicina. Enfim, eu nunca me afastei. Estou contribuindo sempre que solicitado, mesmo sem solicitarem, eu contribuo.
FONTE: Kalinka Iaquinto – Revista Conjuntura Econômica – Março de 2012
